La mala salud puede agravar su situación socioeconómica y su perspectiva de integración. ¿Qué es lo primero entonces? ¿Migración o salud? En este artículo, queremos explorar algunos elementos del complejo círculo de determinantes sociales que conecta la migración y la salud a través de un ejemplo específico de enfermedades no trasmisibles: la diabetes.

La relación entre migración y salud es compleja y no debe reducirse a "la salud de los migrantes", sino que abarca otros aspectos: la mano de obra migrante es un recurso importante para nuestro sistema de salud y los migrantes contribuyen en gran medida, a través de las remesas, a la salud de sus propios países (Ruggia 2016). Sin embargo, cuando queremos examinar la salud de los migrantes, el concepto explicativo clave que se puede aplicar hoy en día es el de los determinantes sociales de la salud.

Los determinantes sociales de la salud (DSS) es un término utilizado para describir las condiciones sociales y ambientales en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, que determinan y conducen los resultados de salud. Los factores que determinan cómo se experimentan las condiciones de la DSS en las sociedades incluyen la distribución del poder, el dinero y los recursos. La distribución injusta crea desigualdades en salud evitables, conocidas como "desigualdades en salud". Por lo tanto, los factores sociales, económicos y ambientales, así como los factores políticos y culturales, constituyen los determinantes sociales de la salud.

La migración no siempre ha estado a la vanguardia del análisis de DSS. En el documento de base publicado por la OMS en 2003, la palabra migración no aparece ni una sola vez en todo el texto. (Marmot y Wilkinson 2003) Desde 2006, la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) abordó el hecho de que la migración es un determinante social de la salud de los migrantes (Davies et al. 2006), pero sólo después de la 62ª Asamblea Mundial de la Salud (2009), la OIM reconoce plenamente la importancia de abordar la migración como un determinante social de la salud de los migrantes.

Sólo más recientemente se ha intentado conceptualizar mejor las complejas relaciones entre la migración, la salud y los factores socioeconómicos (Thomas 2016), lo que suele dar lugar a esquemas circulares independientes.

Por lo general, los DSS y la migración se han aplicado para comprender algunas condiciones específicas, como las enfermedades infecciosas, en particular el VIH entre los migrantes, o la salud mental. (Castañeda et al. 2015) Ha sido mucho menos el caso de las enfermedades no transmisibles (ENTs), por lo que hemos optado por ilustrar el caso de la DSS en los migrantes a través del ejemplo concreto de la diabetes

La diabetes en el mundo

La diabetes es una de las principales enfermedades no transmisibles en todo el mundo. Según la OMS, el número de personas con diabetes en todo el mundo ha aumentado de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014, con un aumento más rápido en los países de ingresos bajos y medios (PRMB). La prevalencia mundial casi se ha duplicado desde 1980, pasando del 4,7% al 8,5% en la población adulta. Esto también refleja un aumento de los factores de riesgo asociados, como el sobrepeso o la obesidad. (Organización Mundial de la Salud 2016)

La diabetes tipo 2 se ha convertido en una importante crisis de salud pública mundial, especialmente en los países en desarrollo. El aumento de la diabetes está influenciado por los cambios en el estilo de vida relacionados con la rápida urbanización, la transición nutricional y los estilos de vida cada vez más sedentarios. Esta epidemia ha crecido en paralelo con el aumento mundial de la obesidad. (Hu 2011) Si no hay pruebas claras de que los inmigrantes tengan una mayor prevalencia de diabetes cuando abandonan su país de origen, al menos para los que vienen a Europa, la migración parece aumentar el riesgo de diabetes, como señalan algunos estudios.

Por ejemplo, entre los inmigrantes africanos en Francia, la diabetes se desarrolla antes en comparación con los que permanecen en su país de origen.(Choukem et al. 2014)

Incidencia de diabetes en inmigrantes

En las poblaciones migrantes, en general, las tasas de prevalencia, incidencia y mortalidad por diabetes son significativamente más altas que en las poblaciones nativas. (Montesi et al. 2016) En el Reino Unido, la prevalencia entre los migrantes de origen surasiático es de alrededor del 20%, es decir, casi 5 veces mayor que la población local, con una edad de inicio entre 5 y 10 años antes que la población nativa y con complicaciones crónicas más comunes. (Gholap et al. 2011) En los Países Bajos, la diabetes es más común con un factor de 2 entre los principales grupos de inmigrantes (Turquía, Marruecos, Surinam, Antillas). En el mismo estudio, las tasas de mortalidad por diabetes son incluso más altas entre los inmigrantes con una tasa de 3 para los hombres y 4 para las mujeres, lo que también indica una diferencia importante en la distribución de género. (Stirbu et al. 2006) Las mayores diferencias de mortalidad y género también fueron confirmadas en un estudio europeo que cubrió siete países y 30 grupos de migrantes, encontrando una mayor mortalidad, en comparación con las poblaciones nativas, del 90% entre los hombres y el 120% entre las mujeres. (Vandenheede et al. 2012) En Suiza, hay una falta de datos relevantes para las poblaciones migrantes de mayor riesgo.

La determinantes sociales de salud (DSS) y los factores de riesgo

Cuando los migrantes llegan a un nuevo país, se enfrentan a muchos retos socioeconómicos. En particular, debido a ese mismo estatus socioeconómico más bajo, tienden a tener una alimentación de peor calidad, con más azúcar, más grasas y menos fibra. En esta transición nutricional, algunos alimentos pueden incluso ser considerados por los migrantes como portadores de una imagen de símbolo de estatus "positivo", como las bebidas azucaradas o las comidas rápidas. Cuando provienen de países muy pobres o desfavorecidos, los padres pueden desear satisfacer los deseos de sus hijos en cuanto a los dulces, lo que aumenta la obesidad precoz. Los alimentos de mala calidad suelen ser abundantes, más baratos y más accesibles para los migrantes que los alimentos de alta calidad, lo que contribuye a crear un entorno obesogénico. Además de esos cambios en los comportamientos alimentarios, la actividad física es definitivamente menor entre los migrantes. (Dogra et al. 2010)

Problemas en la detección y el tratamiento

La detección de la diabetes también podría ser un problema. ¿Las estructuras de salud promueven suficientemente el cribado? La evidencia indica que incluso cuando los migrantes participan en el cribado, no es una medida suficiente puesto que no están necesariamente obligados o comprometidos a tomar medidas como consecuencia del cribado. Las fuertes creencias culturales y religiosas pueden desempeñar un papel importante como obstáculo. (Andersson et al. 2016) En Suiza, el 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 siguen sin ser diagnosticados. (Ammann y Fäh 2019) Sólo podemos sospechar que esta proporción es mayor entre algunos grupos específicos de migrantes.

En el tratamiento de la diabetes, los inmigrantes tienen una probabilidad significativamente menor de someterse a pruebas de medición de HbA1c (hemoglobina glucosilada) a lo largo del tiempo. (Ballotari et al. 2015; Seghieri et al. 2019) Los determinantes sociales también juegan un papel en el autocontrol de la diabetes, pero hay una falta significativa de investigación a este respecto en relación con respecto a los inmigrantes.

La diabetes tipo 2 se puede prevenir en gran medida mediante modificaciones en la dieta y el estilo de vida, pero para ello se necesitan políticas de salud pública adaptadas e intervenciones planificadas, especialmente entre las poblaciones migrantes. En Suiza, ya se ha demostrado que la atención preventiva entre los migrantes es de una calidad significativamente inferior a la de la población suiza. (Martin et al. 2014) Los mensajes de prevención deben repetirse, contextualizarse y adaptarse a los grupos específicos de migrantes. Explicar el riesgo de diabetes una vez, durante una consulta médica, podría ser en gran medida insuficiente para convencer a un migrante con un bajo nivel de conocimientos sanitarios de que cambie su comportamiento. Existe una falta significativa de campañas de salud pública dirigidas a los inmigrantes y esto parece ser especialmente cierto en el caso de la diabetes. Las campañas pertinentes deben promoverse mediante el uso de medios visuales en los idiomas de las poblaciones de mayor riesgo.

Consecuencias en las políticas de salud pública

La evolución de las migraciones, ya sea en número o en composición, seguirá desempeñando un papel fundamental a la hora de influir en el desarrollo de la diabetes en esas poblaciones. Estos cambios deben tenerse en cuenta constantemente para adaptar las políticas de salud pública en consecuencia. En el caso de los migrantes, es necesario abordar las diferencias basadas en el género, especialmente negativas para las mujeres. Se necesita más investigación y un enfoque de "cascada de atención" (como el que se utiliza para el VIH), que ha sido explorado, podría ser particularmente adecuado para identificar las brechas si se aplica a las poblaciones migrantes más vulnerables. (Ali et al. 2014)

Sólo a través de pruebas científicas sólidas sobre el papel que desempeña la DSS en la salud de los emigrantes se pueden diseñar y aplicar políticas de salud pública adaptadas.

Cita:

• Ali, Mohammed K.; Bullard, Kai McKeever; Gregg, Edward W.; Del Rio, Carlos (2014): A cascade of care for diabetes in the United States: visualizing the gaps. In Annals of internal medicine 161 (10), pp. 681–689. DOI: 10.7326/M14-0019. https://annals.org/aim/article-abstract/1935052
• Ammann, Lena; Fäh, David (2019): Potential für Früherkennung von Diabetes mellitus Typ 2 in der Schweiz. In Bull Med Suisses. DOI: 10.4414/bms.2019.06895. https://bullmed.ch/article/doi/saez.2019.06895/
• Andersson, Susanne; Karlsson, Veronika; Bennet, Louise; Fellbrant, Klas; Hellgren, Margareta (2016): Attitudes Regarding Participation in a Diabetes Screening Test among an Assyrian Immigrant Population in Sweden. In Nursing research and practice 2016, p. 1504530. DOI: 10.1155/2016/1504530. https://www.hindawi.com/journals/nrp/2016/1504530/
• Ballotari, Paola; Caroli, Stefania; Ferrari, Francesca; Romani, Gabriele; Marina, Greci; Chiarenza, Antonio et al. (2015): Differences in diabetes prevalence and inequalities in disease management and glycaemic control by immigrant status: a population-based study (Italy). In BMC public health 15, p. 87. DOI: 10.1186/s12889-015-1403-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4334763/
• Castañeda, Heide; Holmes, Seth M.; Madrigal, Daniel S.; Young, Maria-Elena DeTrinidad; Beyeler, Naomi; Quesada, James (2015): Immigration as a social determinant of health. In Annual review of public health 36, pp. 375–392. DOI: 10.1146/annurev-publhealth-032013-182419. https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev-publhealth-032013-182419
• Choukem, S. P.; Fabreguettes, C.; Akwo, E.; Porcher, R.; Nguewa, J. L.; Bouche, C. et al. (2014): Influence of migration on characteristics of type 2 diabetes in sub-Saharan Africans. In Diabetes & metabolism 40 (1), pp. 56–60. DOI: 10.1016/j.diabet.2013.07.004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24076360
• Davies, Anita A.; Basten, Anna; Frattini, Chiara (2006): Migration: A Social Determinant of the Health of Migrants. Background Paper. International Organization for Migration (IOM). Geneva. https://migrationhealthresearch.iom.int/migration-social-determinant-health-migrants
• Dogra, Shilpa; Meisner, Brad A.; Ardern, Chris I. (2010): Variation in mode of physical activity by ethnicity and time since immigration: a cross-sectional analysis. In The international journal of behavioral nutrition and physical activity 7, p. 75. DOI: 10.1186/1479-5868-7-75. https://ijbnpa.biomedcentral.com/articles/10.1186/1479-5868-7-75
• Gholap, Nitin; Davies, Melanie; Patel, Kiran; Sattar, Naveed; Khunti, Kamlesh (2011): Type 2 diabetes and cardiovascular disease in South Asians. In Primary care diabetes 5 (1), pp. 45–56. DOI: 10.1016/j.pcd.2010.08.002. https://www.primary-care-diabetes.com/article/S1751-9918(10)00097-5/fulltext
• Hu, Frank B. (2011): Globalization of diabetes: the role of diet, lifestyle, and genes. In Diabetes care 34 (6), pp. 1249–1257. DOI: 10.2337/dc11-0442. https://care.diabetesjournals.org/content/34/6/1249
• Marmot, M. G.; Wilkinson, Richard G. (2003): Social determinants of health. The solid facts. 2nd ed. Copenhagen: World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/108082
• Martin, Yonas; Collet, Tinh-Hai; Bodenmann, Patrick; Blum, Manuel R.; Zimmerli, Lukas; Gaspoz, Jean-Michel et al. (2014): The lower quality of preventive care among forced migrants in a country with universal healthcare coverage. In Preventive medicine 59, pp. 19–24. DOI: 10.1016/j.ypmed.2013.11.006. https://archive-ouverte.unige.ch/unige:77049
• Montesi, Luca; Caletti, Maria Turchese; Marchesini, Giulio (2016): Diabetes in migrants and ethnic minorities in a changing World. In World journal of diabetes 7 (3), pp. 34–44. DOI: 10.4239/wjd.v7.i3.34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26862371
• Ruggia, Luciano (2016): Migration et santé: défis et opportunités d’une relation complexe. In Bioethica Forum 9 (4), pp. 143–149. http://www.bioethica-forum.ch/docs/16_4/03_Ruggia_BF9_04_Web.pdf
• Seghieri, Giuseppe; Seghieri, Chiara; Policardo, Laura; Gualdani, Elisa; Francesconi, Paolo; Voller, Fabio (2019): Adherence to diabetes care process indicators in migrants as compared to non-migrants with diabetes: a retrospective cohort study. In International journal of public health 64 (4), pp. 595–601. DOI: 10.1007/s00038-019-01220-5. https://ideas.repec.org/a/spr/ijphth/v64y2019i4d10.1007_s00038-019-01220-5.html
• Stirbu, I.; Kunst, A. E.; Bos, V.; Mackenbach, J. P. (2006): Differences in avoidable mortality between migrants and the native Dutch in The Netherlands. In BMC public health 6, p. 78. DOI: 10.1186/1471-2458-6-78. https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-6-78
• Thomas, Felicity (Ed.) (2016): Handbook of migration and health. Cheltenham, UK, Northampton, MA, USA: Edward Elgar Publishing. https://www.researchgate.net/publication/327339793_Handbook_of_Migration_and_Health
• Vandenheede, Hadewijch; Deboosere, Patrick; Stirbu, Irina; Agyemang, Charles O.; Harding, Seeromanie; Juel, Knud et al. (2012): Migrant mortality from diabetes mellitus across Europe: the importance of socio-economic change. In European journal of epidemiology 27 (2), pp. 109–117. DOI: 10.1007/s10654-011-9638-6. https://pure.ulster.ac.uk/en/publications/migrant-mortality-from-diabetes-mellitus-across-europe-the-import-3
• World Health Organization (2016): Global report on diabetes. Geneva, Switzerland: World Health Organization. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204871/9789241565257_eng.pdf?sequence=1

Autor:

Luciano Ruggia, responsable del grupo de investigación Migración y Salud, ISPM, Berna y miembro de la junta directiva de Medicus Mundi Suiza