Los brotes pandémicos de patógenos virales y de otro tipo no son nuevos ya que han formado parte de la historia de la humanidad. Pero su velocidad de desplazamiento se ha multiplicado por cien o más en el último siglo. Para dar una idea de las proporciones, varias epidemias de gripe, incluida la gripe española (1918-1920), contribuyeron a que el 20% de la población mundial se infectara y a que se produjeran millones de muertes en el siglo XX. La pandemia mundial más grave actualmente en activo se atribuye al virus del Sida/VIH. Desde el comienzo de la epidemia en la década de los ochenta han muerto más de 35 millones de personas; 37,9 millones de personas viven con el VIH/SIDA y cada año se diagnostican alrededor de 1,7 millones de nuevas infecciones por el VIH.

Sin embargo, el nuevo coronavirus (de nombre oficial COVID-19) no es similar a un virus de la gripe o del VIH. Este coronavirus está estrechamente relacionado biológicamente con el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), que provocó la infección de unas 8.000 personas en 2003. El coronavirus actual parece ser considerablemente más infeccioso que el SARS y ya ha infectado a más de 165.000 personas en todo el mundo. Más de 6500 personas han muerto.

Pandemia

En las últimas semanas, se ha escrito mucho sobre el brote de coronavirus. El 30 de enero de 2020 la OMS declaró el brote como una emergencia de salud pública de interés internacional (PHEIC).  Desde el 12 de marzo, el brote mundial de COVID-19 puede describirse como una pandemia. Las autoridades públicas nacionales y la OMS proporcionan diariamente información actualizada sobre el brote, incluido el asesoramiento detallado sobre la contención, la prevención y las medidas públicas necesarias. Muchos países han implementado medidas públicas agresivas para contener el virus y más de 100 millones de europeos se encuentran en situación de cuarentena. Esta dimensión de estas medidas no tiene precedentes.

Los países están cerrando sus fronteras, incluidas las primeras potencias mundiales. Multitud de informes económicos analizan ya los efectos que el brote está causando en las actividades económicas globales. Los mercados financieros globales han sufrido grandes pérdidas. Algunos expertos sostienen que la vulnerabilidad del comercio y la interrupción en la cadena de suministros indica que la globalización económica se ha vuelto demasiado frágil, que existe una necesidad estructural de desintegrar la globalización como la entendemos ahora y volver a los mercados locales para suministrar material a las cadenas de producción, incluyendo la carne y otros productos alimenticios.

También se habla mucho de las preocupaciones en materia de seguridad, y países como Corea del Sur declaran la "guerra" al Coronavirus. Los Estados Unidos han declarado una emergencia nacional por la pandemia.

En este análisis destacaremos algunos elementos que han sido relativamente ignorados por los medios de comunicación y la comunidad investigadora. Nos referimos en primer lugar a los aspectos humanos individuales de la infección, la enfermedad y la cuarentena; en segundo lugar, el impacto en el personal sanitario y en los sistemas de salud y, en tercer lugar, la necesidad de cooperar a nivel mundial y de compartir responsabilidades para generar bienes públicos mundiales en materia de salud (Global Public Good Health, GPGH).

Tragedias individuales

Detrás de todo ese número de personas que se han contagiado, que han fallecido, que han sobrevivido o los millones de personas que estamos sufriendo la cuarentena hay historias individuales. Se trata de personas reales, ya sea en China, Irán o Europa y con verdaderos sentimientos de miedo, confusión y alivio. Si bien se ha dado mucha cobertura a la muerte de Li Wenliang, el médico que emitió las primeras advertencias sobre el brote, se presta poca atención a las pequeñas tragedias personales que han tenido lugar. Liu Mengdi perdió a su padre y a su abuelo. Un hospital en Irán fue incendiado por la gente debido a los temores por el coronavirus.  Un hombre en Italia tuvo que esperar 36 horas para que las autoridades recogieran el cuerpo de su hermana durante el aislamiento, y finalmente fue enterrada sin un funeral. Varios países han criminalizado las acciones de las personas que socavan potencialmente las medidas de contención del virus y de salud pública. Ha habido muchos incidentes xenófobos y racistas relacionados con el brote de coronavirus. De hecho, las medidas en materia de derechos humanos han sido rápidamente ignoradas, como ya se demostró en la epidemia del Sida/VIH. A través de la comunicación y el pánico generado por medio de los modernos medios digitales en un mundo hiper conectado y globalizado, tendemos a creer que todos corremos el mismo riesgo de contagiarnos. Pero es una percepción falsa y viciada. Los riesgos de la Salud Global, las crisis y sus vulnerabilidades no están distribuidos de manera uniforme. El brote del Ébola indicó que estos riesgos en salud son consecuencia de injusticias estructurales y de la negligencia, y hacen invisibles a las personas más afectadas por esos riesgos globales, como los desfavorecidos, los marginados y los enfermos crónicos.

Sistemas de salud

Las respuestas eficaces y adecuadas de la salud pública a una epidemia descansan en unos sistemas de atención de la salud fuertes. Sin embargo, en muchos lugares del mundo los sistemas de salud son vulnerables y débiles e incluso pueden convertirse en focos de propagación de nuevas infecciones. El índice de Seguridad Sanitaria Mundial (Global Health Security index), primera evaluación integral comparativa de la seguridad sanitaria en 195 países llega a la conclusión de que la mayoría de los países carecen de la capacidad de proporcionar los cuidados de salud básicos vital para responder a una epidemia. No es de extrañar que los sistemas de salud más débiles se encuentren en países de bajos ingresos, salvo excepciones. Varios de esos países ya se enfrentan a los efectos de los conflictos violentos, el cambio climático y la malnutrición crónica. El Dr.Tedros, Director General de la OMS, se centró en estos países cuando se declaró la emergencia de salud pública de interés internacional, PHEIC. "La razón principal de esta declaración no es por lo que está sucediendo en China, sino por lo que está sucediendo en otros países. Nuestra mayor preocupación es la posibilidad de que el virus se extienda a países con sistemas de salud más débiles, y que están mal preparados para enfrentarse a ello”. Se ha prestado mucha atención a la inversión en I+D necesaria para una vacuna o medicación contra el coronavirus. Lo que se nos olvida es el personal sanitario que tienen que proporcionar la medicación y el cuidado de los pacientes. Este personal tiene un riesgo desproporcionado de contraer el virus. Más de 3.000 profesionales de la salud fueron infectados en China. A nivel mundial, hay escasez de equipos de protección personal (PPE) como máscaras, gafas y guantes. Esto podría implicar que en los entornos de recursos limitados el personal sanitario no estará protegido mientras tratan a los pacientes sospechosos de tener coronavirus. Cabe recordar que hay una escasez mundial de unos 18 millones de profesionales de la salud, de los cuales 12 millones se necesitan en los países de bajos ingresos. El brote de coronavirus ha creado una presión adicional sobre los sistemas de salud, los hospitales y los equipos de Atención Primaria de Salud, que están sobrecargados de trabajo y que han tenido que hacer frente al ajuste estructural, la austeridad y la falta de inversiones a raíz de la crisis financiera de 2008-2009. Este fenómeno tiene lugar tanto en los países europeos como en los africanos. Una enfermera italiana describe la inmensa presión y las condiciones casi bélicas, en el esfuerzo de tratar a los pacientes.

"Si no hay personal sanitario, no hay seguridad sanitaria mundial".

Si no hay personal sanitario, no hay seguridad sanitaria mundial (GHS en sus siglas en inglés). Por esta razón, es importante integrar los esfuerzos de seguridad sanitaria mundial dentro de los programas para lograr la cobertura sanitaria universal (UHC en sus siglas en inglés) y en las estrategias de protección social más amplias. En palabras de Tedros, "el GSH y la UHC son dos caras de la misma moneda".

El Reglamento Sanitario Internacional y el bien público mundial.

La gobernanza mundial del control de las enfermedades infecciosas está a cargo de la OMS y su Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Este reglamento fue revisado después del brote de SARS en 2003. A través de este marco jurídico, los países acordaron fortalecer su capacidad para detectar, analizar e informar sobre cualquier acontecimiento de salud pública. Además, proporciona orientación sobre la forma de superar dificultades e interferencias con el comercio y los viajes internacionales. El problema es que muchos países, incluidos los europeos, descuidan y pasan por alto el RSI. No lo descuidan en el sentido estricto del marco. La mayoría de los países notifican a la OMS los eventos de salud pública que podrían tener consecuencias graves e internacionales. Sin embargo, los principios de solidaridad más amplios del RSI son ignorados. Este es el caso del coronavirus y también se vio en relación con declaraciones anteriores de la PHEIC, como el brote de ébola en 2014-2015. Los países más ricos y otros donantes no han proporcionado suficiente asistencia financiera internacional a otros países para cumplir con las capacidades básicas de salud pública señaladas en el RSI (par.44). Sólo alrededor de un tercio de los 194 Estados miembros de la OMS cuenta con los recursos fundamentales para hacer frente y responder ante amenazas a la salud pública.

"Sólo alrededor de un tercio de los 194 Estados miembros de la OMS cuentan con la capacidad básica para prepararse y responder a las amenazas internacionales contra la salud pública".

La Agenda de Seguridad Sanitaria Mundial, una asociación público-privada de 67 países y otros organismos tiene por objeto suplir esta laguna técnica y financiera. No obstante, debido a la erosión de la estructura del orden internacional, y específicamente bajo la presión de la administración Trump, esta iniciativa no ha sido tan eficaz y viable como se esperaba. Los países y los donantes han comprometido 289 millones de dólares para el plan de preparación y respuesta ante el coronavirus de la OMS, para el que se necesitan 675 millones de dólares. Cabe señalar que la OMS ya lleva más o menos un decenio en aguas turbulentas desde el punto de vista financiero debido a las controversias políticas entre los Estados miembros. En esta tesitura, el Banco Mundial comprometió en 2017 500 millones de dólares en forma de bonos de seguro de financiación de emergencias pandémicas (PEF), que recibieron muchas críticas. Los criterios para efectuar el pago son increíblemente complicados, ya que los términos relativos a los bonos de alto interés están muy sesgados para ser utilizados por los inversores privados, mientras que para las víctimas cualquier pago puede llegar demasiado tarde. En cambio, los expertos aconsejan que la financiación pública de las medidas a los brotes de enfermedades se reoriente a través de mecanismos reconocidos, como el fondo de contingencia de la OMS para emergencias. La preparación y la respuesta a las amenazas internacionales para la salud pública son bienes públicos mundiales. Estos deben ser financiados y gobernados como tales a través de la legítima autoridad multilateral de las Naciones Unidas, la OMS, y para los Países Bajos en estrecha coordinación con los demás Estados miembros de la UE. Lo más probable es que el brote de coronavirus desencadene un gran debate sobre la necesidad de reformar el RSI específicamente y la gobernanza de las enfermedades infecciosas en general.

¿Un punto de inflexión?

En resumen, la pandemia de coronavirus debe ser abordada seriamente. Los programas y las medidas de salud pública existentes permiten hacer frente a esa epidemia de manera eficaz y proporcionada, reduciendo así al mínimo los riesgos de alteraciones sociales, económicas y humanas. No obstante, es absolutamente necesario que los gobiernos nacionales compartan responsabilidades mediante la cooperación financiera y técnica a fin de proteger a las personas y fortalecer la preparación y la respuesta en materia de salud pública en los países y entornos en donde hay más riesgo de infección. ¿Seguridad para quién? ¿Seguridad de qué? son preguntas esenciales que hay que plantearse en relación con este brote.

Se podría argumentar que un enfoque más amplio de seguridad humana ("libertad del miedo, libertad de la necesidad") podría ser la respuesta. La pregunta es si, y cómo, 25 años después de la introducción de este concepto por el PNUD y dada la actual crisis ecológica, los gobiernos nacionales son capaces y están dispuestos a invertir en ello.

Para concluir, el sociólogo neerlandés Abram de Swaan escribió en 1998 en un hermoso ensayo “Project for a Beneficial Epidemic”, "...las epidemias asociadas a la pobreza en otras partes del mundo pueden un día provocar una acción coordinada de los países ricos para erradicar las condiciones de pobreza que causaron la propagación de la enfermedad a escala mundial". ¿Podría este brote desencadenar un impulso político cosmopolita? La tendencia actual de los países a elegir las prioridades de seguridad nacional por encima de las cuestiones de seguridad internacional y humana indica que no. Pero quién sabe lo que sucederá si la pandemia de coronavirus dura, y la crisis se vuelve lo suficientemente profunda. 

Artículo de Remco van de Pas, investigador del Instituto de Medicina Tropical de Amberes y vicepresidente de Medicus Mundi Internacional

Agradecimiento a Simon Ruston por el título, como escribió en 2011 'Seguridad sanitaria mundial: ¿Seguridad para quién? ¿Seguridad de qué?

Publicación original en Clingendael institute https://www.clingendael.org/publication/responding-coronavirus-outbreak

Traducido por medicusmundi