Hace diez años, The Lancet-University of Oslo Commission on Global Governance for Health publicó un informe sobre los orígenes políticos de la inequidad sanitaria (Ottersen et, al., 2014). La comisión académica independiente se formó en 2011. Fue iniciada por The Lancet y el Ministerio de Sanidad de Noruega para examinar nuevas ideas y análisis sobre determinantes de salud más amplios y transnacionales. La comisión formuló recomendaciones sobre cómo mejorar la gobernanza mundial de la salud. Como tal, se basó en la agenda de la Iniciativa de Política Exterior y Salud Mundial, un club de siete países que en 2006 decidieron impulsar conjuntamente la cuestión de la salud como política exterior dentro y fuera de la ONU. (Sandberg et. al., 2016) El Colectivo sobre Determinantes Políticos de la Salud está llevando adelante este legado. (Universidad de Oslo, 2023) Este artículo hará balance de los principales temas y recomendaciones de la comisión, e incluye algunas reflexiones sobre una vía alternativa.

En 2005 People’s Health Movement  publicó un Informe alternativo sobre la salud en el mundo. Tenía un mensaje claro: la crisis de la salud mundial no es una crisis de enfermedad, es una crisis de gobernanza. En el fondo, la salud es profundamente política. El informe de The Lancet-UiO de 2014 se ocupaba principalmente de los determinantes políticos mundiales de la salud, que definía como "las normas, políticas y prácticas transnacionales que surgen de la interacción política en todos los sectores que afectan a la salud"(Ottersen et. al., 2014). Las recomendaciones de la comisión tenían como objetivo informar a la Agenda de Desarrollo Sostenible Post-2015. El informe examinó las disparidades y dinámicas de poder en una serie de siete ámbitos políticos que afectan a la salud y requieren una mejor gobernanza mundial. Se identificaron cinco disfunciones del sistema de gobernanza mundial que permiten que persistan los efectos adversos de los determinantes políticos mundiales de la salud. Echemos un breve vistazo a la situación general de cada uno de estos siete ámbitos políticos antes de evaluar si la gobernanza mundial de las funciones sanitarias ha mejorado desde entonces:

1.-La crisis financiera, las medidas de austeridad y la salud. Hace diez años, el análisis se centraba en el impacto de la crisis financiera estadounidense y europea. Hoy en día, tras la pandemia del Covid-19 y el aumento del intervencionismo del sector financiero en la economía mundial, el panorama es desalentador. 143 países están aplicando medidas políticas que socavan la capacidad de los gobiernos para proporcionar educación, sanidad, protección social y otros servicios públicos. De hecho, el 85% de la población mundial vivirá bajo las garras de las medidas de austeridad a finales de 2023. Además, 60 países están endeudados. (Ortiz& Commons, 2022)

2.-Conocimiento, salud y propiedad intelectual. A pesar del enérgico llamamiento a "acabar con el apartheid de las vacunas" durante la pandemia de Covid-19, y la renuncia temporal a los monopolios de propiedad intelectual de las contramedidas de Covid-19, el ecosistema general de I+D ha cambiado sorprendentemente poco. Las vacunas deberían convertirse en bienes comunes para la salud y no en mercancías de mercado con ánimo de lucro. Sin embargo, en 2021, excluyendo las vacunas Covid-19, sólo cuatro corporaciones farmacéuticas (MSD, GSK, Sanofi y Pfizer) acaparaban el 73% del mercado oligopolístico mundial de vacunas, valorado en 42.000 millones de dólares. (Torreele, 2023)

3.-Tratados de inversión y equidad sanitaria. La subida al poder de Donald Trump en Estados Unidos en 2016 provocó la cancelación de las negociaciones de los tratados regionales Transatlantic Trade and Investment Partnership (TTIP) y Trans-Pacific Partnership (TPP). La pandemia de Covid-19, la guerra entre Ucrania y Rusia y otras crisis han ralentizado aún más el comercio. Desde hace tiempo, el comercio y sus normas de obligado cumplimiento han dejado de ser el medio para alcanzar el objetivo del desarrollo sostenible. En su lugar, el comercio y la liberalización de las inversiones se han convertido en fines en sí mismos. La pandemia de Covid-19 ha puesto en evidencia los riesgos sanitarios y el apartheid de las vacunas, asociados a las disposiciones de los acuerdos de libre comercio. (McNamara et. al., 2022)

4.-Equidad alimentaria y sanitaria. La liberalización del comercio y la especulación con los productos alimentarios ya se identificaron en 2014 como cuestiones clave que impulsan la inseguridad alimentaria y la doble carga de la malnutrición (desnutrición y sobrealimentación). En 2023, el número de personas con inseguridad alimentaria aguda o en riesgo de padecerla será de 345 millones en 79 países, más del doble de los niveles prepandémicos de 2019. Al mismo tiempo, la inflación mundial aumenta rápidamente y los precios de los alimentos son volátiles y relativamente altos. Es necesario reforzar el mandato multilateral clave del Comité de Seguridad Alimentaria Mundial por encima de una serie de iniciativas de múltiples partes interesadas, a menudo favorables a las empresas. El objetivo es llegar a una agenda política para la transformación de los sistemas alimentarios que supere las relaciones de dependencia y extractivismo. (ONU, 2023)

5.-Comportamiento de  transnational cooperations (TNCs) y salud. La escasa regulación de las empresas transnacionales, incluso mediante actividades de deslocalización, el descuido de los derechos ecológicos, sociales y laborales, así como el desvío de beneficios financieros a través de paraísos fiscales desde la periferia hacia el núcleo de la economía capitalista globalizada, siguen siendo generalizados. Un estudio de 2021 muestra que las empresas transnacionales que cotizan en la bolsa del Norte Global suelen estar implicadas en violaciones de los derechos humanos y/o medioambientales. Estas violaciones se producen sobre todo en los países en desarrollo y suelen estar relacionadas con el sector extractivo. (Ullah et.al. 2021) En 2013, se fundó una Alianza por el Tratado a raíz de una iniciativa del Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas en favor de un instrumento jurídicamente vinculante para regular las empresas transnacionales. Esta Alianza ha estado organizando una amplia movilización con más de 1.000 organizaciones de la sociedad civil e individuos que desde entonces apoyan sus esfuerzos. En 2023, las negociaciones internacionales entre los Estados miembros de la ONU siguen en curso y no se espera que concluyan pronto.

6.-Migración irregular y salud. En la actualidad hay unos 1.000 millones de migrantes en todo el mundo, aproximadamente 1 de cada 8 de la población mundial. Entre ellos hay 281 millones de migrantes internacionales y 82,4 millones de desplazados forzosos (48 millones de desplazados internos, 26,4 millones de refugiados y 4,1 millones de solicitantes de asilo). ACNUR calcula que hay muchos millones de apátridas en todo el mundo. Se prevé que el número de personas desplazadas aumente debido a la pobreza, la falta de seguridad, la falta de acceso a servicios básicos, los conflictos, la degradación medioambiental y las catástrofes naturales. La salud está estrechamente relacionada con los determinantes sociales de la salud, como el empleo, los ingresos, la educación y la vivienda. Cuando no cuenta con el apoyo adecuado de políticas intersectoriales apropiadas, la migración puede exponer a los grupos socioeconómicos más vulnerables a riesgos significativos. (OMS, 2023a) Es probable que la Unión Europea reciba más de un millón de solicitudes de asilo para finales de 2023. (UE, 2023) Un espectro recorre ahora Europa, con partidos antimigrantes, antiislámicos y euroescépticos que han ganado un poder considerable en varios Estados miembros de la UE.

7.-Patrones de violencia armada y efectos en la salud. La violencia armada dentro de los Estados y entre ellos ha aumentado considerablemente desde 2014. El escandaloso conflicto palestino-israelí ha provocado ya en 2023 unas 20.000 víctimas en el momento de redactar este informe, con más de un millón de desplazados en la franja de Gaza. Con la atención mundial desde 2022 centrada principalmente en la guerra ruso-ucraniana, se descuidan muchos otros conflictos armados (crónicos) que incluyen las guerras de la droga en México, el conflicto interno en Myanmar, la insurgencia en el Sahel, las guerras internas etíopes, el desplazamiento masivo en el este de la República Democrática del Congo, la guerra civil en Sudán, y muchos otros lugares. Sólo en 2023 se han producido más de 1200 ataques contra centros sanitarios y más de 700 trabajadores sanitarios han sido asesinados, la mayoría en los Territorios Palestinos ocupados. (OMS, 2023) Para ser concretos, ésta no es una era de paz, sino que una parte considerable de la humanidad se ve afectada por una era de guerras armadas. La "estabilidad" percibida en el núcleo de los países capitalistas o imperialistas industrializados no debe distraer la atención de la expansión de la violencia armada en los países periféricos y debe verse en relación directa con ella. Gran parte de la militarización y la violencia tiene lugar en un contexto de imperialismo neocolonial, dependencia económica y extractivismo (Brand & Wissen, 2021).

Curiosamente, la comisión The Lancet - UiO decidió entonces no ocuparse de las nuevas amenazas para la salud que surgen con la degradación del medio ambiente, el cambio climático y la urbanización sin precedentes. Tampoco quiso ocuparse de los beneficios y riesgos del rápido desarrollo de las tecnologías digitales. (Ottersen et. al., 2014) Esta consideración se basa en el informe original de la comisión de la OMS sobre los determinantes sociales de la salud de 2008, que también prestaba una atención limitada a los aspectos ecológicos de la desigualdad sanitaria. Esto indica una especie de "grieta", es decir, una especie de brecha disciplinaria entre las comunidades de la salud pública y mundial, por un lado, y las comunidades del "One-Health", de "Una-Sola-Salud, la salud planetaria, por otro.

La teoría de Karl Marx de la "brecha metabólica" es útil en este caso. Para hacer posible el trabajo humano, es inevitable que se produzca algún tipo de intercambio metabólico entre lo social y lo natural en todas las formas de relaciones sociales y económicas. Lo que hace único al capitalismo, en opinión de Marx, es la fisura que crea entre los sistemas humanos y naturales, socavando las condiciones para el florecimiento humano y no humano. (Van de Pas, 2023) Muchos de los discursos políticos sobre la salud global y planetaria se desarrollan de una manera bastante tecnocrática, fragmentada y aislada, negando así los poderes estructurales, políticos y económicos, los impulsores normativos y los actores que a menudo son de naturaleza capitalista, colonial y patriarcal. (Van Woerden et. al., 2023)

Esta es también la principal crítica al informe original de Lancet-UiO. Las 5 disfunciones que describe se centran principalmente en la necesidad de reformas institucionales (globales), pero como tal permanece prácticamente en silencio sobre los motores neoliberales y las desigualdades de poder (estatales y no estatales) que subyacen a las diversas crisis descritas anteriormente. Tampoco se abordan en el informe la naturaleza consumista y las relaciones capitalistas de producción (deslocalización de la contaminación, explotación, abusos laborales) de los países de la OCDE. Estas pautas se conocen ya como "enfermedad capitalógena". (Singh& Hickel, 2023) Las reformas de la gobernanza mundial de la salud propuestas para contrarrestar las desigualdades sanitarias no se han producido, en gran medida, y asistimos a un estancamiento cada vez mayor de la cooperación internacional a nivel multilateral cuando se trata de cuestiones de derechos humanos y justicia social. (Hale &Held, 2018) El orden político mundial cambia rápidamente y la hegemonía imperial occidental, también conocida como la Pax Americana, llega a su fin. La política sanitaria mundial debe reflejar este cambio y requiere que académicos, activistas y responsables políticos estudien y propongan vías y modelos políticos alternativos.

Una de esas vías sigue la teoría del Postcrecimiento. Se basa en los argumentos de la economía ecológica, según los cuales el crecimiento tiene unos límites físicos (materiales y energéticos) finitos y debe seguirse algún tipo de trayectoria democrática de decrecimiento en los países de renta alta para que siga habiendo espacio para el desarrollo económico en la periferia. Aunque se está debatiendo acaloradamente en los círculos político-ecológicos, el argumento del Postcrecimiento ('Suficiencia, primero no hacer daño') está principalmente ausente de los debates sobre política sanitaria global, donde el discurso de la 'inversión' y la 'rentabilidad' sigue siendo dominante (Van Woerden et. al.. 2023), 2023) Se podría considerar que este enfoque del poscrecimiento defiende el "doble objetivo del ecosocialismo democrático", centrándose básicamente en una transformación social y ecológica internacionalista que sea justa, inclusiva, interseccional y decolonial en principio.

Pero nada de esto sucederá por sí solo. Requerirá una gran lucha política contra quienes se benefician tan prodigiosamente del statu quo. No es momento de reformismos suaves, de retoques en los bordes de un sistema que falla. Es el momento de un cambio revolucionario. (Hickel, 2023)

• Artículo de Remco Van De Pas: The Political Determinants of Health Inequity - Another End of the World is Possible
• Foto de @doctoramolina