-RESUMEN- CAPÍTULO 1 : LA SALUD EN EL MUNDO Los Objetivos del Milenio (ODM) tocan a su fin en este 2015 para dar paso al nuevo reto que suponen los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). En este punto de inflexión llega el momento de hacer balance y sacar conclusiones. Nadie duda de que han sido un instrumento muy eficaz para encauzar esfuerzos de instituciones y países, para intentar erradicar la pobreza y el hambre, y para conseguir el desarrollo de pueblos y personas. Pero los ODM no se han visto refrendados económicamente a la hora de cumplir los compromisos políticos. Ni su planteamiento basado en logros inmediatos, cortoplacistas (cuando los problemas son de largo recorrido) ha sido el más adecuado, así como las estrategias que se tendría que haber estudiado mejor su sostenibilidad. O en ocasiones las iniciativas internacionales competían entre ellas en vez de colaborar, buscando resultados propios perdiendo la visión global del problema. En los ODM de Salud se han conseguido grandes avances, pero estamos lejos de las metas propuestas: la mortalidad en menores de 5 años ha disminuido a más de la mitad desde 1990, pero siguen muriendo 16.000 niños al día; la tasa de mortalidad materna también ha descendido casi a la mitad, pero siguen muriendo 800 madres al día; 35 millones de personas vivían con VIH en 2013, y sólo 13,6 millones en 2014 recibían tratamiento antirretroviral (TAR), tan sólo un 38%; la malaria sigue siendo un grave problema de salud pública con 214 millones de casos anuales y 472.000 muertes en 2014; la tasa mundial de la tuberculosis, una de las enfermedades más importantes, cayó en un 45%, si bien las cifras del 2013 hablan de 1.460.000 muertes. Aún hay 400 millones de personas que no tienen acceso a los servicios esenciales de salud. Y no se ha logrado el objetivo de acceso a medicamentos esenciales en países en desarrollo, lo que puede llevar a la percepción de que esos medicamentos esenciales son hoy más un buen comercial que un bien público. A este análisis de los ODM hay que añadir una serie de problemas globales surgidos recientemente que han demostrado que no existen las limitaciones geográficas con respecto al tema de salud. Nos referimos a las recientes epidemias del Ébola o del Chikungunya, con más de 660 mil casos en los primeros seis meses de 2014, y ambas alcanzando a los países desarrollados. O la crisis migratoria, que en 2014 se barajaba la cifra de 214 millones de personas desplazadas según la Organización Internacional para las Migraciones. La acogida de refugiados en casi todos los casos está superando las capacidades individuales de los países, con la consiguiente vulneración de derechos, incluidos los sanitarios. En este contexto entramos en los ODS, que plantea 17 propuestas para enfrentarse a los desafíos de desarrollo sostenible a nivel mundial. Estas propuestas van enfocadas a la mejora de los ecosistemas como patrimonio y sustento de las personas, y contempla el empleo impulsado por una economía verde, de crecimiento equitativo, sostenible e inclusivo. Los ODS tienen un único objetivo dedicado a la salud (Garantizar una vida saludable y promover el bienestar para todos para todas las edades), pero aspiran como gran logro a la cobertura sanitaria universal y el acceso a una atención médica de calidad, e incorpora temas antes ignorados como las enfermedades mentales, las crónicas o las olvidadas. Al mismo tiempo, establece el compromiso de acelerar los avances conseguidos hasta la fecha con respecto a la mortalidad materno-infantil y enfermedades transmisibles, y de garantizar el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva. En este punto volvemos a topar con el problema de los recursos. Los países desarrollados se han vuelto a comprometer con el 0,7% de la cooperación al desarrollo, pero se requiere una financiación muy superior. También es muy importante el compromiso político de todos los actores, incluidos los países receptores, que tienen que apostar en sus presupuestos nacionales por servicios que aseguren el desarrollo y su adaptabilidad a los cambios, el concepto de resiliencia de los sistemas sanitarios. Para ello hay que tener un mínimo de estructuras como personal sanitario, formación, recursos técnicos y capacidad de gestión. Y trabajar en dos direcciones, hacia dentro del sistema (mejorando sus capacidades, la participación de la población y aprovechando los recursos), y hacia fuera del sistema (trabajando los determinantes de salud e incluyendo la salud en todas las políticas nacionales e internacionales). La reflexión debe no parar: el descenso de la pobreza extrema mundial más de la mitad, se da a la vez que un incremento del paro laboral sobre todo en jóvenes. Las estadísticas mundiales en pobreza, salud y desarrollo han mejorado gracias a los esfuerzos internacionales conjuntos, pero ¿y la equidad? Mientras en 2014 había un millón de millonarios más en el mundo que en 2013, 836 millones de personas seguían viviendo en la pobreza extrema. Las nuevas estrategias en salud deben luchar contra la inequidad e intentar conseguir resultados sostenibles, para ello hace falta apostar por la Atención Primaria de Salud y el fortalecimiento de los Sistemas Públicos de Salud, así como tener en cuenta la coherencia de políticas y la multidisciplinaridad de la salud.

RESUMEN CAPÍTULO 2: PERSPECTIVA INTERNACIONAL En 2014 se ha mantenido la AOD del conjunto del CAD (28 países miembros + instituciones europeas) a un nivel similar al del año anterior. Desde el punto de vista del esfuerzo en AOD, expresado como % del PIB, la AOD media de los países del CAD representó en 2014 el 0,29% de su ingreso combinado nacional bruto, mientras que en 2013 había sido el 0,30%. En conjunto, el CAD está en 2014 más lejos de cumplir el compromiso del 0,7% que en 2013. Y además, se ha producido una evolución negativa respecto al compromiso con los países menos desarrollados: la ayuda bilateral destinada a los Países Menos Avanzados (PMA) se ha reducido un 16% respecto a 2013 y la destinada a África subsahariana, un 5%. En cuanto al compromiso de los países europeos con el desarrollo, de nuevo, únicamente cinco países de los 28 que integran el CAD, cumplen en 2014 con el compromiso del 0,7% de AOD: Luxemburgo, Suecia, Noruega, Dinamarca y Reino Unido. Los países del CAD que al mismo tiempo son miembros de la Unión Europea alcanzaron en conjunto una AOD equivalente al 0,42% de la RNB. España, con un 0,14%, estuvo de nuevo entre los países que menos aportó. Por otra parte, la previsión de la Ayuda Oficial al Desarrollo del conjunto de los países donantes que hace la OCDE para el periodo 2015-2018, es claramente insuficiente para impulsar la Agenda 2030 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible y avanzar hacia el objetivo del 0,7% con el que se han comprometido, de nuevo. El acuerdo de los países donantes de posponer la consecución del objetivo del 0,7% hasta 2030 y el estancamiento previsto en la AOD para los próximos años son sintomáticos de la pérdida de peso de la AOD frente a otros mecanismos de financiación como el sector privado. Desde el punto de vista de las cifras absolutas de AOD, observamos que en 2014 la mitad de los países que forman parte del CAD han reducido su presupuesto, destacando Japón, Grecia, España, Australia y Canadá. Mientras que Alemania, Finlandia, Suiza y Reino Unido la aumentan. Las Instituciones Europeas, que en 2013 redujeron el volumen de su AOD en un 8,5%, la han mantenido al mismo nivel en 2014. Según la OCDE se prevé que en el período 2014-2017, coincidiendo con la puesta en marcha de Agenda 2030, se va producir una reducción del 4% en la ayuda programable por países que el conjunto de países del CAD destinará a los PMA y otros países de renta baja y una reducción del 3% para los países de renta media-baja. Sin embargo, se prevé que los países de renta media-alta experimenten un incremento del 8% en su AOD. Este retroceso de la financiación para los PMA es especialmente preocupante en la medida que, para estos países, la AOD representa un porcentaje importante de sus presupuestos públicos. AOD EN SALUD Se consolida un año más la tendencia de crecimiento de la AOD destinada a salud en el conjunto del Comité de Ayuda al Desarrollo (CAD), que se acerca al porcentaje recomendado del 15% de toda la Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD). Entre 2006 y 2013 la AOD dedicada al sector salud por parte del conjunto de países del CAD ha crecido año a año. El crecimiento experimentado por la ayuda en salud en 2013 es especialmente llamativo, con un 13% más que el año anterior. Cuando comparamos el comportamiento de la cooperación española en salud con el conjunto de los países donantes del CAD, observamos en 2013 un nuevo episodio de alejamiento: mientras en el conjunto del CAD se consolida la tendencia de creciente importancia de la AOD en salud, en el caso español se produce un retroceso en 2013, situándose un 6,5% por debajo del porcentaje del CAD. Por sectores, los subsectores de salud básica y salud sexual y reproductiva acumulan casi el 90 % de la AOD para salud del conjunto CAD. Se necesita mayor coherencia entre los recursos destinados a los subsectores y el impacto que tienen en el sector sanitario. Si queremos mejorar la ayuda en salud es importante que se apoyen de manera significativa aquellos subsectores que inciden específicamente en la atención primaria de salud (APS) y el fortalecimiento de los sistemas públicos de salud. Por último, en cuanto a la distribución geográfica de la AOD en salud, si analizamos su destino por regiones, continúa la tendencia a concentrar la AOD en el sector salud en el continente africano (más del 54% del total destinado a salud), el que mayores problemas de salud presenta. Asia concentró el 21,39% de la AOD en salud, mientras que América sólo recibió el 4,45%.

CAPÍTULO 3: LA SALUD EN LA COOPERACIÓN ESPAÑOLA En 2014 la AOD española ha sufrido una nueva reducción y se ha situado en el 0,14% de la renta nacional bruta, el porcentaje más bajo desde 1989. La Comunicación 2015 hizo una previsión de AOD neta para este año similar a la ejecutada en 2014 y un poco más alta en el caso de la AOD bruta (entre un 4 y un 5 %). Es decir, en principio, si se cumple lo planificado, se prevé que en 2015 el volumen de AOD se mantenga en niveles muy similares a 2014. Estos datos son un desafío en toda regla a la intervención del Secretario General de Cooperación en la Conferencia de Financiación al Desarrollo en Addis Abeba, en la que ha asegurado que “hay que dar una respuesta decisiva (desde el punto de vista de los medios de implementación), duradera y universal a la ambiciosa Agenda Post 2015”, y añade “el Gobierno español asume el compromiso colectivo de la Unión Europea de alcanzar el 0,7% del PIB en la ayuda oficial para el desarrollo en el horizonte de la agenda y el 0,20% para los países menos adelantados”. Para cumplir con estas declaraciones sería necesario que la AOD española tome un nuevo impulso y genere un plan realista de recuperación. AOD EN SALUD Las previsiones de la Comunicación 2014 señalaban que se dedicarían a salud un total de 67,37 millones de euros, es decir, el 4,2 % del total de la AOD bruta. La ejecución real arroja los siguientes datos: en 2014 se han destinado al sector salud 65 millones de euros, es decir, un 3,5% menos de lo que se había planificado y casi un 20% menos que el año anterior. La salud ha representado el 4% del total de la AOD bruta en 2014. Esto supone que la AOD española destinada al sector salud se sitúa en el nivel más bajo desde que se comenzó a elaborar esta serie de informes en 2001. Además, según las previsiones de planificación de la Secretaría General de Cooperación Internacional para el Desarrollo (SGCID) presentadas en la Comunicación 2015, la AOD en salud no solo no se recuperará en 2015 sino que, salvo que se produzcan desembolsos extraordinarios provenientes de asignaciones extrapresupuestarias, volverá a disminuir tanto en términos absolutos como en su peso relativo en el conjunto de la AOD, quedando en 48,5 millones y en un pírrico 2,64% de toda la AOD bruta. No se trata de un hecho puntual sino que presenta una tendencia preocupante, iniciada en 2008, de progresiva pérdida de peso tanto absoluto como relativo de la salud dentro de la cooperación española. En 2013 el subsector de salud general es el que más fondos ha recibido, seguido por el subsector de salud básica. También destacan el componente de nutrición básica, que en 2014 crece un 140% respecto al año anterior y el componente de planificación familiar que se reduce dramáticamente, de casi millón y medio en 2013 a poco más de cien mil euros en 2014. En cuanto a la distribución geográfica de la AOD en salud, en 2014 la ayuda en salud canalizada hacia África alcanza el porcentaje más alto de los últimos tres años, con casi el 40%. Se incrementa también la ayuda dirigida a América Latina que pasa del 20 al 23,5%. La región de África subsahariana es la que mayor cantidad de fondos recibe, aspecto que consideramos positivo, ya que es donde mayores problemas de salud hay. Por otro lado, el porcentaje destinado a los Países Memos Adelantados (PMA) es el más alto, un 34,04%, casi seis puntos porcentuales por encima del año pasado. El porcentaje destinado a países de renta media-baja también se ha incrementado hasta alcanzar el 24,5%, mientras que los fondos destinados a los países de renta media-alta se han reducido un 2% respecto a 2013. Por tanto, en general, una evolución positiva en cuanto a la asignación geográfica por nivel de renta. LA AOD EN SALUD DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS Y ENTES LOCALES En 2014 se ha producido un nuevo descenso de un 22% en la AOD aportada por las CCAA pero, como el año anterior, ha habido un ligero aumento de la que proviene de EELL. Observando la evolución de los últimos años de cada uno de estos agentes, podemos apreciar que la AOD de CCAA se ha reducido a menos de un cuarto del nivel más alto que alcanzó en 2008 y la de los EELL a menos de un tercio. Aunque el dato promedio de CCAA es de descenso de la AOD, en 2014 cinco CCAA han incrementado su AOD, destacando País Vasco, con un aumento del 24% respecto a 2013. Y, por otro lado, doce CCAA han reducido la AOD, destacando Extremadura, con una reducción del 95%, Castilla-La Mancha del 86%, Aragón del 70% y Andalucía del 33%. La AOD descentralizada en salud Durante 2014 las CCAA y EELL han destinado 22,5 millones de euros al sector salud, con un aporte autonómico de 16,66 millones (una reducción del 25% en apenas un año) y un aporte local de 5,88 millones (casi un 50% más que el año pasado). Esta reducción autonómica nos retrotrae a cifras que no se habían visto nunca desde que pudimos desagregar la ayuda autonómica en salud en 2004, y confirma esta tendencia a la baja. En lo que respecta a las CCAA, la salud supone un 15% del conjunto de su AOD, acorde a la recomendación de la OMS para salud. No obstante, el 60% de la AOD autonómica destinada a salud procede de Cataluña y Andalucía, mientras que Castilla-La Mancha, Extremadura, Aragón y La Rioja, han reducido entre un 98 y un 75% su ayuda al sector salud. En los incrementos, Navarra, ha aumentado su ayuda en casi un 80%. Estos fuertes cambios ponen de manifiesto la dificultad de poder mantener una estrategia en salud cuando los presupuestos fluctúan de manera tan intensa de un año a otro.